KETENTUAN LAPORAN PELAKSANAAN HIBAH DAERAH
YANG BERSUMBER DARI APBD
PROVINSI JAWA TENGAH
Sebagai Berikut :
1. Surat laporan kepada Gubernur Jawa Tengah melalui biro keuangan dengan tembusan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah dilampiri uraian laporan pelaksanaan kegiatan yang sekurang-kurang nya memuat informasi mengenai :
a) Nama/judul kegiatan.
b) Susunan Pengurus.
c) Realisasi Anggaran Biaya.
d) Dokumentasi kegiatan.
2.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah.
======================xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx=======================================
KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI
........,......... 2012
Nomor : Kepada
Sifat : Yth Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : Laporan Pelaksanaan Lewat
Hibah daerah Yth.Kepala Biro
keuangan
Setda Provinsi Tengah
Selaku PPAD
Di
SEMARANG
Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah antara Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dengan ...........nomor.........dan nomor........tanggal......tentang.......,bersama ini dengan hormat kami sampaikan laporan penggunaan pemberian Hibah Daerah sebagaiman terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Penerima Hibah
........................
Tembusan :
1 Kepala Biro Bina Mental Setda Prov.Jateng.
2 Kepala Biro Administrasi Pembangunan daerah Setda Prov.Jateng.
3 Arsip.
catatan :
a) Dilampiri Rekap pengeluaran
b) Dilampiri foto copy bukti pengeluaran
c) Bukti pengeluaran asli di simpan penerima hibah
d) Progress / Foto fisik ( untuk yang pembangunan atau rehab)
===================================xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx============================
KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH DAERAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah dengan...........nomor.....dan nomor....tanggal......tentang........
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada lembaga/organisasi penerima untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
.........,............,............
Ketua/Kepala.....
Materai 6000
( .............................)
Catatan :
-Sesuaikan dengan surat pernyataan tanggung jawab
Belanja hibah daerah pada saat pencairan.
-tanggal surat pada saat pembuatan LPJ
