Contoh: LPJ Bansosgub

KETENTUAN LAPORAN PELAKSANAAN HIBAH DAERAH

YANG BERSUMBER DARI APBD

PROVINSI JAWA TENGAH

Sebagai Berikut :

1.       Surat laporan kepada Gubernur Jawa Tengah melalui biro keuangan dengan tembusan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah dilampiri uraian laporan pelaksanaan kegiatan yang sekurang-kurang nya memuat informasi mengenai :

a)      Nama/judul kegiatan.

b)      Susunan Pengurus.

c)       Realisasi Anggaran Biaya.

d)      Dokumentasi kegiatan.

      2.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah.

======================xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx=======================================

KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI

                                                                                                                            ........,.........         2012    

Nomor                   :                                                                                                   Kepada

Sifat                       :                                                                                  Yth Gubernur Jawa Tengah

Lampiran                : Laporan Pelaksanaan                                                    Lewat

                                   Hibah daerah                                                          Yth.Kepala Biro

                                                                                                                   keuangan

            Setda Provinsi                                                                                                                   Tengah

            Selaku PPAD

               Di

                                                                                                                                                                                                                       SEMARANG

                Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah antara Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dengan ...........nomor.........dan nomor........tanggal......tentang.......,bersama ini dengan hormat kami sampaikan laporan penggunaan pemberian Hibah Daerah sebagaiman terlampir.

                Demikian untuk menjadikan periksa.

                                                                                                                                                Penerima Hibah

                                                                                                                                                ........................

Tembusan :

1         Kepala Biro Bina Mental Setda Prov.Jateng.

2         Kepala Biro Administrasi Pembangunan daerah Setda Prov.Jateng.

3         Arsip.

catatan :

a)      Dilampiri Rekap pengeluaran

b)      Dilampiri foto copy bukti pengeluaran

c)       Bukti pengeluaran asli di simpan penerima hibah

d)      Progress / Foto fisik ( untuk yang pembangunan atau rehab)

===================================xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx============================

KOP SURAT LEMBAGA/ORGANISASI

                SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                    :

Jabatan                                :

Alamat                  :

Menyatakan bahwa saya bertanggung  jawab penuh atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah dengan...........nomor.....dan nomor....tanggal......tentang........

Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada lembaga/organisasi penerima untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

                                                                                                                                .........,............,............

                                                                                                                                     Ketua/Kepala.....

                                                                                                                                Materai 6000

                                                                                                                                ( .............................)

Catatan :

-Sesuaikan dengan surat pernyataan tanggung jawab

Belanja hibah daerah pada saat pencairan.

-tanggal surat pada saat pembuatan LPJ